腹如刀绞何以辨液平肠袢助君识肠梗

编者按:急腹症是我们临床工作中最常见也是最重要的疾病之一,也是各项考试的重点之一,今天就让我们来认识一下急腹症中的一大类:肠梗阻吧~

肠梗阻是外科常见的急腹症之一,可分为不同的类型,临床表现也多种多样,早期识别与干预对改善患者预后非常重要,今天我们就来学习如何识别肠梗阻。

肠梗阻的类别

临床上最常见的类型是机械性肠梗阻,而绞窄性肠梗阻则是最危急的类型。需要注意的是这些分类并非是截然的,而是可能随着病程的发展而变化。

肠梗阻发生后,除了梗阻近端肠管膨胀扩张、远端塌陷外,还会因肠腔压力增高继发一系列的病理生理变化,包括肠壁充血水肿、液体渗出、肠道菌群移位、甚至肠管坏死穿孔。由此带来的全身性表现包括水、电解质和酸碱失衡、血容量下降、严重感染甚至休克。

肠梗阻的识别

说了这么多分类,那么如何确认一个患者发生了肠梗阻呢?

症状:肠梗阻的主要临床表现包括腹痛、腹胀、呕吐和停止排气排便。具体表现随梗阻部位和性质不同有很大差异。反而言之,患者的临床症状对于梗阻的定位和定性也有一定的提示意义。

定位

临床表现

结肠梗阻

由于回盲瓣的存在,结肠梗阻多为闭袢梗阻,常较早出现腹胀及停止排便排气。结肠常明显扩张,肠腔大量积液,可致低血量休克、顽固性低钾血症,同时由于结肠菌群的存在,易因肠道菌群入血致发热甚至感染性休克,而恶心呕吐的症状相对较轻。

小肠梗阻

恶心呕吐常较早出现(特别是高位梗阻)

定性

机械性

绞窄性

麻痹性

常见原因

粘连(术后或腹盆腔放疗后)、肠道异物、消化道肿瘤或肠腔外肿瘤

肠系膜血管血栓/栓塞、肠扭转

术后、弥漫性腹膜炎、低钾血症、重症炎性肠病

临床症状

阵发性绞痛

剧烈的持续性腹痛

持续的胀痛或不适

体征

可见肠型、蠕动波

肠鸣音亢进,有气过水声或金属音

腹部隆起不均匀对称,腹膜刺激征(+),可有移动性浊音(+)

均匀的腹胀

肠鸣音减弱或消失

影像学

胀气扩张局限于梗阻以上的部分肠管;同时有造成机械梗阻的病因表现,如肠道肿瘤、肠套叠、腹腔肿物压迫等。

肠道缺血坏死的表现,包括肠壁增厚、浆膜渗出、肠壁增强减弱或缺失;若因肠系膜血管栓塞所致,则可见血管充盈缺损。因肠扭转所致则可见“漩涡征”。

大、小肠弥漫性扩张

实验室及影像学检查:肠梗阻的实验室检查缺乏特异性,主要表现为频繁呕吐及腹腔大量渗液所致的水、电解质、酸碱平衡紊乱。若合并有感染,还可有白细胞升高、血培养阳性甚至感染性休克所致的乳酸升高。这些指标的异常往往是患者病情较重的提示。

影像学方面,X线是诊断肠梗阻的重要检查,具有快速、价廉的优势。肠梗阻的腹平片表现为气胀肠袢和气液平,通常在肠梗阻发生4-6小时后出现。CT也是诊断肠梗阻的常用检查,且与X线相比特异性和敏感度更高,在识别病因、梗阻部位、并发症等方面都显著优于X线。

小肠梗阻:可见扩张、积液的小肠袢。根据粘膜的不同形态可区分空回肠。

(上图:空肠梗阻;中图:回肠梗阻;下图:CT小肠梗阻)

结肠梗阻:通常而言,结肠梗阻的患者由于回盲瓣的存在,较少出现小肠的受累。

肠扭转:可见扭转的肠袢。作为绞窄性肠梗阻的常见类型,肠腔扩张往往非常明显。

麻痹性肠梗阻:弥漫性肠管扩张;常有术后、腹腔感染、缺血性肠病等诱因。

(医院患者资料、uptodate、及







































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